Lsg Baden-württemberg

Entscheidungsgründe

Die gemäß §§ 143, 144, 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist zulässig und begründet. Das SG hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 26.03.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23.10.2008 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin als Sonderrechtsnachfolgerin von K in ihren Rechten.

Die Klägerin ist im Sinne des § 54 Abs 1 Satz 2 SGG klagebefugt, da sie Sonderrechtsnachfolgerin des K ist. Nach § 56 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Sozialgesetzbuch (SGB I) stehen fällige Ansprüche auf laufende Geldleistungen beim Tod des Berechtigten vorrangig dem Ehegatten zu, wenn dieser mit dem Berechtigten zur Zeit seines Todes in einem gemeinsamen Haushalt gelebt hat oder von ihm wesentlich unterhalten worden ist. Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt.

Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Krg sind die §§ 44 ff Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Nach § 44 Abs 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden. Der Anspruch auf Krg entsteht bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an, im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (§ 46 Satz 1 SGB V). Versicherte erhalten Krg ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an (§ 48 Abs 1 Satz 1 SGB V). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) bestimmt allein das bei Entstehen eines Krankengeldanspruchs bestehende Versicherungsverhältnis, wer in welchem Umfang als Versicherter Anspruch auf Krg hat (vgl BSG 05.05.2009, B 1 KR 20/08 R, SozR 4-2500 § 192 Nr 4; BSG 02.11.2007, B 1 KR 38/06 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 14).

K war während des vorliegend streitigen Zeitraums vom 05.04.2008 bis zum 06.01.2009 versichertes Mitglied der Beklagten. Der Anspruch von K auf Krg entstand am 24.09.2007. An diesem Tag war er als Beschäftigter nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V mit Anspruch auf Krg versichert. Diese Pflichtversicherung bestand nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V bis zum 06.01.2009 fort.

Nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger erhalten, solange ein Anspruch auf Krg besteht oder diese Leistung in Anspruch genommen wird. K bezog bis zum 04.04.2008 durchgehend Krankengeld. Allerdings gewährte die Beklagte für die Zeit vom 05.03.2008 bis 04.04.2008 Krg nur als nachgehende Leistung gemäß § 19 Abs 2 SGB V. Nach dieser Regelung werden dem Betroffenen zur Vermeidung sozialer Härten lediglich Leistungsansprüche verschafft, ohne die Mitgliedschaft aufrechtzuerhalten. Die Mitgliedschaft nach § 192 SGB V lebt nach Ende des Monatszeitraums des § 19 Abs 2 SGB V auch nicht wieder auf (BSG 05.05.2009, B 1 KR 20/08 R, SozR 4-2500 § 192 Nr 4). Die Mitgliedschaft von K als Pflichtversicherter nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V blieb jedoch über den 04.03.2008 hinaus erhalten, weil er weiterhin Anspruch auf Krg hatte (§ 192 Abs 1 Nr 2 SGB V). Dem steht die Arbeitslosmeldung des K und der Bezug von Arbeitslosengeld ab dem 05.04.2008 nicht entgegen. Denn in solchen Fällen hat der Versicherungspflichttatbestand, der den Erhalt der Mitgliedschaft begründet, Vorrang. Er geht der (subsidiären) Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA) vor (BSG 22.03.2005, B 1 KR 22/04 R, BSGE 94, 247 mwN).

K war über den 04.03.2008 hinaus bis jedenfalls zum 06.01.2009 arbeitsunfähig krank. Aufgrund der aufrechterhaltenen Mitgliedschaft als Pflichtversicherter nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V ist Maßstab für die Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit die Tätigkeit als Taxifahrer sowie gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten.

Bei Versicherten, die im Zeitpunkt der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit in einem Arbeitsverhältnis stehen und einen Arbeitsplatz innehaben, liegt Arbeitsunfähigkeit vor, wenn diese Versicherten die an ihren Arbeitsplatz gestellten beruflichen Anforderungen aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr erfüllen können. Die Krankenkasse darf diese Versicherten, solange das Arbeitsverhältnis besteht, nicht auf Tätigkeiten bei einem anderen Arbeitgeber 'verweisen', die sie gesundheitlich noch ausüben könnten. Dem krankenversicherten Arbeitnehmer soll durch die Krg-Gewährung nämlich gerade die Möglichkeit offen gehalten werden, nach Beseitigung des Leistungshindernisses seine bisherige Arbeit wieder aufzunehmen (BSG 07.12.2004, B 1 KR 5/03 R, BSGE 94, 19 mwN). Danach war bei Entstehen des Kg-Anspruchs der Arbeitsplatz des K als Taxifahrer maßgeblicher Bezugspunkt für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. Endet das Arbeitsverhältnis wie hier nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, ändert sich der rechtliche Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit nur insofern, als dafür nicht mehr die konkreten Verhältnisse am (früheren) Arbeitsplatz maßgebend sind, sondern nunmehr abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Beschäftigung abzustellen ist. Der Versicherte darf nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses auf gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten 'verwiesen' werden, wobei der Kreis möglicher Verweisungstätigkeiten entsprechend der Funktion des Krg eng zu ziehen ist (BSG 07.12.2004, B 1 KR 5/03 R, BSGE 94, 19; BSG 14.02.2001, B 1 KR 30/00 R, SozR 3-2500 § 44 Nr 9 S 23 f ; BSG 08.02.2000, B 1 KR 11/99 R, SozR 3-2500 § 49 Nr 4).

Gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten sind solche, die mit der bisherigen Arbeit im Wesentlichen übereinstimmen. Handelt es sich bei der zuletzt ausgeübten Tätigkeit um einen anerkannten Ausbildungsberuf, so scheidet eine Verweisung auf eine außerhalb dieses Berufs liegende Beschäftigung aus. Auch eine Verweisungstätigkeit innerhalb des Ausbildungsberufs muss, was die Art der Verrichtung, die körperlichen und geistigen Anforderungen, die notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten sowie die Höhe der Entlohnung angeht, mit der bisher verrichteten Arbeit im Wesentlichen übereinstimmen, so dass der Versicherte sie ohne größere Umstellung und Einarbeitung ausführen kann. Dieselben Bedingungen gelten bei ungelernten Arbeiten, nur dass hier das Spektrum der zumutbaren Tätigkeiten deshalb größer ist, weil die Verweisung nicht durch die engen Grenzen eines Ausbildungsberufs eingeschränkt ist (BSG 14.02.2001, B 1 KR 30/00 R, SozR 3-2500 § 44 Nr 9; BSG 08.02.2000, B 1 KR 11/99 R, BSGE 85, 271). Auch bei ungelernten Tätigkeiten - wie der vorliegenden - ist demnach eine generelle Verweisung auf leichte oder mittelschwere Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes nicht möglich. Es ist vielmehr ebenso eine enge Anlehnung an die bisherige Erwerbstätigkeit vorzunehmen. Arbeiten, die mit der bisherigen ungelernten Tätigkeit im Wesentlichen überstimmen, sind daher nur solche, die nicht nur hinsichtlich der erforderlichen Kenntnisse und Fertigkeiten und ihrer Entlohnung der zuletzt ausgeübten Tätigkeit entsprechen, sondern ein entsprechendes Maß an körperlichen oder nervlichen Belastungen fordern. Bei Maschinenarbeiten ist darüber hinaus der konkrete Tätigkeitsablauf zu berücksichtigen (vgl BSG 16.09.1986, 3 RK 27/85, juris). Da K als Taxifahrer tätig war, kann K nur auf Fahrertätigkeiten verwiesen werden. Nur solche Tätigkeiten stimmen mit der eines Taxifahrers im Wesentlichen überein.

Tätigkeiten unter den Arbeitsbedingungen eines Taxifahrers sowie gleich oder ähnlich gelagerte Tätigkeiten konnte K im fraglichen Zeitraum nicht ausüben. Nach dem Entlassungsbericht der Klinik für Psychiatrie R. vom 23.04.2008 litt K ua an einer depressiven Störung mittelgradiger Episode sowie unter Alkoholabhängigkeit. Dieses Krankheitsbild ist nicht vereinbar mit der Tätigkeit eines Taxifahrers oder anderer Fahrertätigkeiten. Bestätigt wird diese Einschätzung durch das Gutachten des Ärztlichen Dienstes der Bundesagentur für Arbeit vom 13.05.2008, wonach eine Alkoholabhängigkeit mit deutlichen Folgeschäden und eine psychische Minderbelastbarkeit vorlag. Die Gutachterin stellte zwar ein vollschichtiges Leistungsvermögen für leichte Tätigkeiten fest. Ausdrücklich wurden jedoch Tätigkeiten mit Fahr-, Überwachungs- und Steuerungsfunktion ausgeschlossen. Diese Leistungsbeurteilung ist vor dem Hintergrund der im Entlassungsbericht der Klinik R. genannten Diagnosen und Befunde schlüssig und nachvollziehbar. Dem steht nicht entgegen, dass die Ärzte der Klinik K in zufriedenstellender psychischer Verfassung entließen und ihn für arbeitsfähig befanden. Denn nach Mitteilung des Chefarztes, Dr. S., erfolgte damals nur eine Beurteilung bezogen auf leichte Tätigkeiten, die vorliegend aber nicht maßgeblich sind. Die Arbeitsunfähigkeit bestand zur Überzeugung des Senats während des gesamten streitigen Zeitraums. Anhaltspunkte für eine wesentliche Besserung der psychischen Störung und insbesondere der Alkoholkrankheit liegen nicht vor.

Arbeitsunfähigkeit war vom 05.03.2008 bis 06.01.2009 durchgehend ärztlich festgestellt. Dem Krg-Anspruch steht nicht entgegen, dass für den 04.03.2008 Arbeitsunfähigkeit nicht festgestellt wurde. Zwar müssen grundsätzlich die Voraussetzungen eines Krg-Anspruchs - also auch die ärztliche Feststellung der AU nach § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V - bei zeitlich befristeter AU-Feststellung und dementsprechender Krg-Gewährung für jeden Bewilligungsabschnitt jeweils erneut vorliegen (stRspr, zB BSG 26.06.2007, B 1 KR 8/07 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 12; BSG 13.07.2004, B 1 KR 39/02 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 2). Eine nur rückwirkende Feststellung der AU lässt einen Krg-Anspruch grundsätzlich nicht entstehen (vgl BSG 26.06.2007, B 1 KR 37/06 R, SozR 4-2500 § 46 Nr 2). Grundsätzlich konnte mithin nach § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V ein Krg-Anspruch erst wieder am 06.03.2008 entstehen.

Es ist jedoch anerkannt, dass das Unterlassen der ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsfeststellung einem Anspruch auf Krg nicht entgegengehalten werden darf, wenn die rechtzeitige Feststellung oder Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verhindert oder verzögert wurde, die nicht dem Verantwortungsbereich des Versicherten zuzurechnen sind (BSG 08.11.2005, B 1 KR 30/04 R, SozR 4-2500 § 46 Nr 1 mwN). Hat der Versicherte (1.) alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um seine Ansprüche zu wahren, wurde er (2.) daran aber durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung gehindert (zB durch die Fehlbeurteilung der Arbeitsunfähigkeit des Vertragsarztes und des MDK), und macht er (3.) - zusätzlich - seine Rechte bei der Kasse unverzüglich (spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V) nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend, kann er sich auf den Mangel auch zu einem späteren Zeitpunkt berufen (BSG 08.11.2005, B 1 KR 30/04 R, SozR 4-2500 § 46 Nr 1).

Vorliegend wurde die rechtzeitige Feststellung der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verhindert, die der Beklagten zuzurechnen sind. Denn die Klinik R. hat K irrtümlich gesundgeschrieben, da sie die unzutreffende Bezugstätigkeit zugrundegelegt hat. Das Bundessozialgericht hat bereits entschieden, dass ein Krg-Anspruch nicht an der fehlenden Meldung scheitert, wenn dies auf der unzutreffenden rechtlichen Bewertung der Krankenkasse beruhte, die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit habe sich wegen der Aufgabe des Arbeitsplatzes nicht mehr an der zuletzt ausgeübten Tätigkeit auszurichten (BSG 08.02.2000, B 1 KR 11/99 R, BSGE 85, 271, 277 f). Eine entsprechende Fallsituation ist vorliegend gegeben. Die Fehlbewertung des Krankenhauses ist der Beklagten zuzurechnen. Der Versicherte muss sich in einem solchen Fall nicht selbst um eine Korrektur (etwa durch Aufsuchen weiterer Ärzte) bemühen, da die unrichtige Feststellung der Arbeitsfähigkeit rechtlich begründet ist und nur durch die Kasse selbst richtiggestellt werden könnte (BSG 08.02.2000, B 1 KR 11/99 R, BSGE 85, 271, 277 f). Es kann sich in einer solchen Situation für den Betroffenen auch nicht nachteilig auswirken, wenn er die Entscheidung der Krankenkasse zunächst unwidersprochen hinnimmt (BSG 08.02.2000, B 1 KR 11/99 R, BSGE 85, 271, 277 f). Es ist mithin unerheblich, dass sich K nicht in Bezug auf seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit bzw gleichgelagerte Tätigkeiten auf Arbeitsunfähigkeit berufen hat. Ebenso unschädlich ist, dass sich K in der Folgezeit nicht auf das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit wegen der psychiatrischen Gesundheitsstörungen, sondern wegen orthopädischer Beschwerden seinen Arzt aufgesucht hat.

Die (fortbestehende) Arbeitsunfähigkeit meldete K der Beklagten jeweils rechtzeitig im Sinne des § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V. Danach ruht der Anspruch auf Krg, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Bereits am 06.03.2008 ging bei der Beklagten die Mitteilung des Hausarztes ein, dass K bis auf Weiteres arbeitsunfähig erkrankt sei. Auch in der Folgezeit wurde die Beklagte jeweils rechtzeitig vom Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit unterrichtet. Weitere Ruhens- oder Ausschlussgründe liegen nicht vor. Insbesondere ruhte der Anspruch auf Krg nicht aufgrund des Bezugs von Arbeitslosengeld ab dem 05.04.2008. § 49 Abs 1 Nr 3a SGB V greift nicht ein. Diese Regelung findet nur im Fall einer Leistungsfortzahlung nach § 126 SGB III (in der bis 31.03.2012 gültigen Fassung; jetzt: § 146 SGB III) Anwendung (Brandts in Kasseler Kommentar, SGB V, § 49 RdNr 24; BSG 10.03.1987, 3 RK 31/86, BSGE 61, 193). Da vorliegend Arbeitsunfähigkeit nicht während des Bezugs von Arbeitslosengeld eingetreten ist, liegt kein Fall der Leistungsfortzahlung vor.

Der Anspruch des K auf Krg war im streitigen Zeitraum noch nicht erschöpft. K hatte noch keine 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an, Krg bezogen (§ 48 Abs 1 Satz 1 SGB V).

Der Anspruch auf Krg war jedoch auf den Differenzbetrag zwischen Krg und dem bezogenen Arbeitslosengeld zu beschränken, da mit der Zahlung des Arbeitslosengeldes der Anspruch auf Krg bis zur Höhe des Arbeitslosengeldes als erfüllt gilt (§ 107 Abs 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch, ).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Da die Klägerin ihr Begehren als Sonderrechtsnachfolgerin eines Versicherten geltend macht, fällt sie unter das Kostenprivileg des § 183 SGG. Gerichtskosten fallen deshalb keine an.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs 2 SGG).